Ένα πολύ ενδιαφέρον ερώτημα που απασχολεί πολλούς ασθενείς είναι ποιά θεραπευτική επιλογή είναι η πιο αποτελεσματική για την ισχιαλγία, όταν αυτή οφείλεται σε στένωση / κήλη οσφυικής μοίρας σπονδυλικής στήλης.
Τι εννοούμε όταν λέμε ισχιαλγία; Είναι ο πόνος που ακολουθεί την κατανομή του ισχιακού νεύρου λόγω πίεσης σε κάποιο τμήμα του. Στην συγκεκριμένη δική μας περίπτωση μιλάμε για πίεση στις νευρικές ρίζες λόγω μειωμένου χώρου δηλαδή στένωση η λόγω κάποιας κήλης η οποία πιέζει.
Πως ορίζουμε την αποτελεσματικότητα σε μια ισχιαλγία; Η αποτελεσματικότητα που μετραμε στις μελέτες κατα κανόνα αφορά την μείωση του πόνου που νιώθουν οι ασθενείς ο οποίος πόνος ορίζεται βάσει της αναλογικής κλίμακας του πόνου.
Η αναλογική κλίμακα του πόνου είναι μια κλίμακα από 0 έως 10. Ως μηδέν ορίζουμε ως καθόλου πόνο ενώ 10 θεωρείται ο χειρότερος πόνος μπορεί να φανταστεί ο ασθενής. Ρωτάμε τον ασθενή πριν τη θεραπεία πόσο αξιολογεί τον πόνο του στην αναλογική κλίμακα, και τον ξαναρωτάμε και μετά τη θεραπεία. Η μεταβολή του επιπέδου του πόνου στην κλίμακα σε σχέση με πριν το χειρουργείο ή την παρέμβαση αποτελεί την υπολογισμένη αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Για παράδειγμα αν ένας ασθενής είχε πόνο 8 στα 10 πριν το χειρουργείο και μετά το χειρουργείο έχει πόνο 2 στα 10 θεωρούμε ως αποτελεσματικότητα του χειρουργείου την διαφορά, δηλαδή 6 στα 10.
Αρκετές συστηματικές μελέτες και μετά-αναλύσεις έχουνε προσπαθήσει να απαντήσουν αυτό το ερώτημα μαζεύοντας όλες τις μελέτες που έχουν γίνει πάνω στις διάφορες θεραπείες της ισχιαλγίας αξιολογώντας και συγκρίνοντας την αποτελεσματικότητα τους. Συγκεντρώσαμε όλες αυτές τις υψηλού επίπεδου μελέτες και τις παρουσιάζουμε σε αυτό το άρθρο.
Για λόγους ευκολίας θα χωρίσουμε τις θεραπευτικές επιλογές σε τρεις κατηγορίες – βαθμίδες ανάλογα με το επίπεδο της υπολογισμένης αποτελεσματικότητας.
1τη Βαθμίδα- Χαμηλή Αποτελεσματικότητα.
Ξεκινάμε από την πρώτη βαθμίδα θεραπειών οι οποίες έχουν αποδεδειγμένα χαμηλή αποτελεσματικότητα μειώνοντας την αναλογική κλίμακα του πόνου από μηδέν έως 1,5.
Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν η κορτιζόνη τα μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα, το φάρμακο Lyrica και οι φυσικοθεραπείες. Μπορεί αυτές οι θεραπευτικές παρεμβάσεις να έχουν χαμηλή αποτελεσματικότητα μεμονωμένα όμως είναι εφικτό να συνδυαστούν μεταξύ τους δημιουργώντας αθροιστικά μια ικανοποιητική αποτελεσματικότητα. Για παράδειγμα ο ασθενής μπορεί να πάρει αντιφλεγμονώδη φάρμακα κορτιζόνη και να κάνει και φυσικοθεραπείες ταυτόχρονα. Συνδυάζοντας όλα αυτά ο ασθενής παίρνει ως όφελος το άθροισμα όλων των παραβάσεων και κάποιες φορές παίρνει και κάτι παραπάνω λόγω δυναμικής συνέργιας μεταξύ των θεραπειών. Το παραδοσιακό κοκτέιλ φαρμάκων που περιλαμβάνει κορτιζόνη αντιφλεγμονώδη και φυσικοθεραπείες μαζί με το φάρμακο Lyrica μπορεί να φτάσει συνδυαστικά συνολική αποτελεσματικότητα 3 στα 10. Φυσικά όταν ασθενής αναγκαστεί να διακόψει την κορτιζόνη και τα αντιφλεγμονώδη τα οποία δεν μπορεί να τα λάβει για μεγάλο χρονικό διάστημα η αποτελεσματικότητα θα πέσει μονο στο 1,5 στα 10 δηλαδή σε αυτή της φυσικοθεραπείας και του λυρικά. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις της πρώτης βαθμίδας θα αρχίσουν σιγά-σιγά να εγκαταλείπονται από την κλινική πρακτική ως αυτόνομες λύσεις και θα είναι περισσότερο επικουρικές μαζί με άλλες θεραπευτικές επιλογές. Επί του παρόντος είναι αρκετά διαδεδομένες, όμως η μειωμένη τους αποτελεσματικότητα δημιουργεί πολλά προβλήματα στους ασθενείς και στους γιατρούς. Υπάρχουν συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών όμως που τα φάρμακα της πρώτης βαθμίδας έχουν αυξημένη αποτελεσματικότητα και επομένως σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς μπορούν να έχουνε αρκετά μεγαλύτερο αποτέλεσμα το οποίο μπορεί να είναι ικανοποιητικό για τον ασθενή. Είναι εξαιρετικά σημαντική επομένως η σωστή επιλογή ασθενών.
2ρη Βαθμίδα – Μέτρια Αποτελεσματικότητα
Περνάμε ακολούθως στις θεραπείες δεύτερης βαθμίδας που έχουν μια αποτελεσματικότητα της τάξης του 3 στα 10 η καθεμία ξεχωριστά. Αυτές οι θεραπείες περιλαμβάνουν τα καταθλιπτικά φάρμακα αλλά και το φάρμακο Neurontin γνωστό έως και Gabapentin. Οι θεραπείες αυτές μπορούν να συνδυαστούν και μεταξύ τους δημιουργώντας μια αθροιστική αποτελεσματικότητα αρκετά εντυπωσιακή. Δυστυχώς όμως πρόκειται για θεραπείες που προκαλούν έντονη υπνηλία, και άλλες παρενέργειες στους ασθενείς και επομένως ο συνδυασμός τους πάρα πολύ συχνά δεν είναι εφικτός ειδικά σε μεγαλύτερες ηλικίες. Επίσης πολλές φορές οι παραπάνω φαρμακευτικές επιλογές δεν είναι ούτε μεμονωμένα ανεκτές από τους ασθενείς και επομένως είναι συχνό φαινόμενο να μην μπορούν να τις ξεκινήσουνε ή να τις διατηρήσουν σε ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό ασθενών ειδικά μεγαλύτερης ηλικίας. Το πιο εύκολα ανεκτό φάρμακο είναι κατα κανόνα το Neurontin, αλλά ακόμη κι αυτό δεν είναι ανεκτό από ενα σημαντικό ποσοστό ασθενών.
Τριτη Βαθμίδα – Υψηλή Αποτελεσματικότητα
Οι θεραπείες της τρίτης βαθμίδας είναι και οι πιο αποτελεσματικές. Η αποτελεσματικότητα τους βρίσκεται μεταξύ 4 και 6 μονάδων στην αναλογική κλίμακα πόνου. Αυτές οι θεραπείες είναι η χειρουργική επέμβαση οι επισκληρίδιες ενέσεις και η αρκετά βαριά θεραπεία με αντιφλεγμονώδεις παράγοντες κατά του παράγοντα TNF. Οι παράγοντες κατά του TNF είναι αρκετά απαγορευτικοί και λόγω του τεράστιου κόστους αλλά και λόγω των πολύ σημαντικών παρενεργειών τους. Αυτές οι εξειδικευμένες ακριβές θεραπείες είναι πιο κατάλληλες λύσεις για ασθενείς που έχουνε πάρα πολύ βαριά συμπτωματολογία και δεν μπορούν να χειρουργηθούν λόγω είτε προσωπικής τους βούλησης είτε λόγω σοβαρών προβλημάτων υγείας.
Οι επισκληρίδιες ενέσεις είναι μια πάρα πολύ καλή εναλλακτική που παρουσιάζει αποτελεσματικότητα ίση με την χειρουργική παρέμβαση. Το αρνητικό της λύσης αυτής όμως είναι ότι κατά μέσο όρο επαναλαμβάνεται τρεις με τέσσερις φορές ανά έτος στην πλειοψηφία των ασθενών. Θεωρητικά μία επισκληρίδια ένεση μπορεί να έχει δραστικότητα διάρκειας 12 μηνών ή και παραπάνω όμως στην πράξη αυτό σπάνια συμβαίνει. Η πιο συχνή διάρκεια δράσης είναι 6 με 12 μήνες, και το συχνότερο σενάριο είναι να χρειαστούν δύο ενέσεις για να επιτευχθεί.
Η χειρουργική επέμβαση αν και δεν χρειάζεται κατα κανόνα επανάληψη έχει μια σημαντική πιθανότητα υποτροπής (5-10%) αλλά σαφέστατα δεν χρειάζεται κατα μέσο όρο επανάληψή δύο με τρεις φορές το χρόνο όπως η επισκληρίδια ένεση.
Οι θεραπείες της Τρίτης βαθμίδας έχουνε επίσης το μειονέκτημα του υψηλού κόστους καθότι μια χειρουργική επέμβαση μπορεί να στοιχίζει από 3500€ έως και 5000€ στον ιδιωτικό τομέα, και δύο με τρεις ενέσεις ξεκινούν από 800€. Ακόμα πιο ακριβές είναι και οι θεραπείες με παράγοντες κατά του TNF που αγγίζουνε τις 3000€ το εξάμηνο το ελάχιστο. Είναι σημαντικό να καταλάβουν οι ασθενείς ότι θεραπείες τρίτης βαθμίδας αν και είναι οι πιο αποτελεσματικές εκτός από το αυξημένο κόστος έχουνε και πιθανότητα επιπλοκών. Η ασφαλέστερη θεραπευτική μέθοδος είναι οι επισκληρίδιες ενέσεις με εξαιρετικά χαμηλή πιθανότητα δημιουργίας αιματώματος στην περιοχή της ένεσης 0,01%. Η χειρουργική επέμβαση έχει χαμηλό ποσοστό σημαντικών επιπλοκών αλλά συνολικά οι επιπλοκές αγγίζουν το 10% συνυπολογίζοντας τις υποτροπές, λοιμώξεις και άλλα απλούστερα προβλήματα. Όσον αφορά την αντιφλεγμονώδη ειδική θεραπεία κατά του TNF ήδη αναφέραμε ότι συνοδεύεται από βαριές επιπλοκές σε σημαντικό ποσοστό οι των ασθενών (10%) οι οποίες περιλαμβάνουν βαριές λοιμώξεις, ακόμη και νεοπλασίες.
Περνάμε στο τελικό και πιο ενδιαφέρον κομμάτι αυτού του άρθρου το οποίο είναι το πως επιλέγουμε ποια βαθμίδα θα επιλέξουμε για κάθε ασθενή.
Όπως αναφέραμε δεν είναι ιδιαίτερα σοφό να ξεκινήσουμε μια θεραπεία της πρώτης βαθμίδας χωρίς υποστήριξη από θεραπεία δεύτερης βαθμίδας διότι δεν θα πετύχουμε μία ικανοποιητική αποτελεσματικότητα. Επομένως ξεκινάμε κατα κανόνα με μία θεραπεία δεύτερης βαθμίδας την οποία μπορούμε μετά να την υποβοηθήσουμε με κάποιες θεραπείες πρώτης βαθμίδας, ανάλογα με τα ιδιαίτερα στοιχεία κάθε ασθενούς.
Θεραπευτικές επιλογές Τρίτης βαθμίδας είναι κατάλληλες είτε επί πολύ έντονης κλινικής συμπτωματολογίας η οποία θέλει δραστικότερη αντιμετώπιση είτε επί αποτυχίας των θεραπειών της δεύτερης βαθμίδας με ή χωρίς συνοδές θεραπείες πρώτης βαθμίδας.
Θεραπεία κατευθείαν με θεραπείες Τρίτης βαθμίδας είναι σαφέστατα μία επιλογή ιδιαίτερα όταν ο ασθενής θέλει μία πιο δραστική και γρήγορη λύση, όταν το επιβάλλει η κλινική εικόνα (όπως έντονο άλγος η αδυναμία) και φυσικά εφόσον δέχεται ο ασθενής να επωμιστεί το κόστος, και κατανοεί και την πιθανότητα επιπλοκών. Ιδιαίτερα σε περίπτωση μυϊκής αδυναμίας όπως αναφέρουμε και σε άλλη παρουσίαση η ιδανικότερη επιλογή είναι η διενέργεια χειρουργικής επέμβασης για τον λόγο ότι έχει ταχύτερη δράση, σε σχέση με τις επισκληρίδιες ενέσεις.
Παραθέτουμε μια παρουσίαση πάνω στο θέμα στο κανάλι του γιατρού στο Youtube.
Στην παρουσίαση αυτή προσπαθώ να αναλύσω την αποτελεσματικότητα των θεραπειών για την ισχιαλγία με βάση την επιστημονική βιβλιογραφία